Rezervim online për konsultë me psikiatrin / psikologun / punonjësin s

Emri/Mbiemri i prindit ose kujdestarit ligjor

Fusha ‘Emri i prindit’ nuk plotësohet nëse rezervimi bëhet nga vetë individi që kërkon mbështetjen !

Emri/Mbiemri i individit që kërkon mbështetjen *

Mosha *

Numer Kontakti *

Email *

Subjekti *

Shënim : Fusha e subjektit nuk ndryshohet .

Shërbimi i kërkuar: *

Shqetësimi / Arsyeja e aplikimit *

Data/Ora *

A keni pasur më parë konsultë të ngjashme?

Po

Jo

Nëse po, specifikoni shkurt:

A jeni duke marrë aktualisht trajtim ose medikamente?

Po

Jo

Nëse po, ju lutem specifikoni:

Deklaratë pëlqimi *

Deklaroj se të dhënat e paraqitura janë të sakta dhe autorizoj punonjësit e QKSHM pranë NJVKSH Lezhë të më kontaktojnë për rezervimin e vizitës.